(नियम ३ को उपनियम (१) र (२) सँग सम्बन्धित)
उजुरीको ढाँचा

श्री ………………………………..मा चढाएको

उजुरी

जिल्ला…………………गा.वि.स/न.पा……… वडा नं…………………………… वस्ने वर्ष…….को
…………………………….. ले मलाई/ जिल्ला…………………गा.वि.स./न.पा……… वडा
नं…………………………… वस्ने वर्ष…….को …………..लाई घरेलु हिंसा सम्बन्धी कसूर गरेकोले आवश्यक
कानूनी कारबाहीको लागि देहायको विवरण खुलाई यो उजुरी गरेको छु ।

१. घरेलु हिंसा भएको भैरहेको वा हुन लागेकोः
(क) ठाउँः
(ख) मितिः
(ग) समयः

२. घरेलु हिंसाको प्रकृति :
(क) शारीरिक यातना
(ख) मानसिक यातना
(ग) यौनजन्य यातना
(घ) आर्थिक यातना
(ङ) अन्य

३. घरेलु हिंसाबाट पीडितलाई पर्न गएको असर :

४. उजुरीवाला बाहेक घरेलु हिंसा भएको देख्ने वा थाहा पाउने अन्य व्यक्ति भए निजको नाम, ठेगाना :
(क)
(ख)

(ग)

५. कुनै सबुत प्रमाण भए साे कुरा ः

६. अन्य उजुरी सुन्ने निकायमा उजूरी गरेकाे भए साे निकायकाे नाम र उजुरी गरेकाे मिति ः

७. माथि लेखिएकाे व्यहाेरा ठीक साँचाे छ, झुट्टा ठहरे कानून बमाेजिम सहने, बुझाउने छु ।

 

उजुरी दिनेकाे, –

दस्तखत ः

नाम ः

ठेगानाः

मितिः